Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

NTG Intakeformulier Consult

Heeft u een vraag over uw lopende behandeling of wilt u informatie delen met uw behandelend arts? Klik hier voor het contactformulier

Contactgegevens

Voornaam

Achternaam

Heeft u of uw familielid een eerdere hulpvraag ingestuurd, en wilt u door dezelfde arts worden geholpen? Vul dan aub hetzelfde emailadres in als bij de vorige hulpvraag

Vul ter controle aub nogmaals het emailadres van de contactpersoon in

Heeft u een e-mailadres ingevuld dat eindigt op @live, @outlook of @hotmail? Vergeet dan niet om info@nederlandsteleartsengenootschap.nl aan uw adresboek toe te voegen en controleer uw map "Ongewenste emails".

Telefoonnummer

Gegevens patient

Naam cliënt

Adres

Postcode

Woonplaats

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Gewicht

BSN

Waar vind ik mijn BSN?

Geen BSN/Buitenlander

Medische voorgeschiedenis

Medicatielijst

Indien u covid-vaccinaties heeft gehad: hoeveel?

Omschrijving hulpvraag

Deel medicatie gegevens met eigen apotheek

Ik geef de voorkeur aan een Homeopatische behandeling

Reden voor uw hulpvraag

Second opinion

Profylactisch - niet ziek maar behoort tot ZEER HOGE risicogroep

Matig ziek normale urgentie

Zeer ziek hoge urgentie

Ik heb kennisgenomen van het privacy statement van het Nederlands Telegeneeskundig Genootschap

Een moment geduld aub terwijl we uw verzoek verwerken